Адміністративний позов про внесення до списку виборців

До  Оріхівського районного суду Запорізької області

м. Оріхів, вул. Першотравнева, 23

70500.

ПОЗИВАЧ:        _______________________________________

         (Прізвище, ім'я, по батькові)

                            «______»____________________ 19______ р.

                                   (дата народження)

 Запорізька область, Оріхівський район с.__________________________

                                             (адреса, поштовий індекс)

 тел. ______________

ВІДПОВІДАЧ:   Дільнична виборча комісія №__________

територіального виборчого округу № _____,

яка розміщена за адресою:

Запорізька область, Оріхівський район, с. __________________________

                                           (адреса, поштовий індекс, телефон)

АДМІНІСТРАТИВНИЙ ПОЗОВ

/про включення до списку виборців/

           З «____»________________року я постійно зареєстрован(ий),( а) та проживаю за адресою :

                               (дата)      

Запорізька область, Оріхівський район, с. _____________________________________________________

                                                                                                  (адреса, поштовий індекс)                                                                                                   та маю право голосу на виборах, тобто можу брати участь у виборах народних депутатів України 28 жовтня 2012 року. Отже я повинен(на) бути включений(а), до списку виборців для участі в голосуванні на виборчий дільниці № _____ Територіального виборчого округу № ______.

            Проте, у списках виборців на виборчій дільниці № ______ відомості про мене відсутні.

            На підставі викладеного та керуючись  ЗУ "Про вибори народних депутатів України",ст.ст. 17, 106, 173 КАС України, -

П Р О Ш У:

1.      Встановити неправильність у списку виборців на виборах народних депутатів України 28 жовтня 2012 року   на виборчій дільниці № _____ Територіального виборчого округу № ____ у частині не включення мене до списку виборців.

2.      Зобов’язати Дільничну виборчу комісію виборчої  дільниці № _____ територіального виборчого округу № ____ включити мене до списку виборців для голосування на виборах народних депутатів України 28 жовтня 2012 року на виборчій дільниці №_____ територіального виборчого округу № _____.

            Додаток:       1. Копія адміністративного позову.         

2. Копія паспорту громадянина України - 2 екз.

3. Довідка дільничної виборчої комісії про відсутність даних про особу у списку виборців.

"___" ___________ 20__ року               __________                  _________________________                 

             (дата)                                                                         (Ім'я, по батькові, прізвище)